Kuvan henkilö ei liity tapaukseen. Kuva: iStock
Artikkeli

Kevyempi lääkekuorma pitää pystyssä

30.08.2022 | 09:13

Teksti : Sanna-Kaisa Tienhaara

Jaa artikkeli:

Lääkehoidon kokonaisarvioinnissa keskityttiin pienentämään kaatumisvaaraa lisäävien lääkkeiden annoksia. Onnistuneilla muutoksilla tuettiin iäkkään rouvan kotona pärjäämistä.

Lääkehoidon kokonaisarviointi tehtiin 85-vuotiaalle yksin asuvalle rouvalle. Tytär jakoi lääkkeet dosettiin, mutta insuliinit rouva pisti itse. Diabeteksen lisäksi perussairauksina oli verenpainetauti ja kilpirauhasen vajaatoiminta.

Sokeriarvot ja kalium olivat lievästi koholla. D-vitamiinipitoisuus oli matala. Natrium sekä hemoglobiini olivat viitearvojen alapuolella. GFR-arvo 55 ml/min viittasi keskivaikeaan munuaisten vajaatoimintaan.

Ongelma

Rouva oli tovi sitten kaatunut pyörällä ja hänen vasen ranteensa oli murtunut. Uusi haaveri pelotti, mutta toisaalta rouva halusi jatkaa aktiivista elämää ja asua omillaan.

Ratkaisu

Kaatumisen seurauksena rouva pyydettiin vastaanottokäynnille geriatrian poliklinikalle, jossa arvioitiin murtuma- ja kaatumisriskiä sekä kiinnitettiin erityishuomiota lääkitykseen.

Lääkityksen kokonaisarvioinnin tavoitteena oli tukea rouvan kotona asumista. Huomio arvioinnissa kiinnittyi kaatumisvaaraa lisääviin lääkkeisiin.

Rauhoittava alpratsolaami on pääasiallisesti keskushermostoon vaikuttava (PKV) lääke, jonka haittavaikutuksina etenkin iäkkäille ovat väsymys, huimaus, lihasheikkous, kömpelyys ja tasapainohäiriöt. Koska PKV-lääkkeet aiheuttavat riippuvuutta, aloitettiin lääkityksen purkaminen pienin askelin puolittamalla ilta-annos.

Haastattelussa rouva kertoi, että hänellä oli myös rytmihäiriötuntemuksia. Ehdotin lääkärille masennuslääke sitalopraamin annoksen pienentämistä, sillä lääkkeeseen liittyy sydämen QT-ajan pidentymisen riski. Sitalopraami lisää myös hyponatremian eli veren natriumniukkuuden riskiä ja potilaan natrium oli viitearvojen alapuolella.

Hyponatremia voi kehittyä nopeasti tai hitaasti; jälkimmäisessä tapauksessa usein oireettomasti. Tyypillinen oire on juuri kaatuminen. Koska naissukupuoli ja korkea ikä lisäävät riskiä sitalopraamin aiheuttamalle hyponatremialle, lääkkeen annostusta pienennettiin kolmasosalla.

Rouvan kaliumarvot olivat koholla ja hänellä oli keskivaikea munuaisten vajaatoiminta. Hyperkalemian tyypillisiä oireita ovat esimerkiksi väsymys ja lihasheikkous, jotka lisäävät kaatumisvaaraa. Myös riski sydämen kammioperäisiin rytmihäiriöihin ja sydänpysähdykseen kasvaa. Verenpainelääke ramipriili nostaa munuaisten vajaatoiminta potilailla kaliumarvoja. Ehdotin, että lääkkeen annos puolitetaan munuaisten vajaatoiminta potilaiden maksimiannokseen, viiteen milligrammaan päivässä.

Arvioinnissa kiinnitin huomiota myös hypoglykemian eli verensokerin laskun välttämiseen. Keskustelin rouvan kanssa insuliinien pistämisestä sekä ateriarytmin tärkeydestä. Rouvan ruokavalio oli monipuolinen ja lisäksi hän käytti myös kalkki-d-vitamiinivalmistetta sekä rautalisää.

Seuranta

Uusia kaatumisia ei lääkitysmuutosten jälkeen tullut. Myös alpratsolaamin vähennys sujui ilman vieroitusoireita. Ehdotinkin geriatrille, josko lääkkeen annostusta voisi vähentää entisestään. Geriatri jäi pohtimaan asiaa ja suositteli potilaalle kontrollikäyntiä terveyskeskukseen vuosittain.

Tämän arvion teki Sanna-Kaisa Tienhaara, joka on LHKA-erityispätevyyden suorittanut proviisori Lapuan keskusapteekista. Parhaillaan hän suorittaa ERKO-opintoja.

SÄÄNNÖLLILSESTI ANNOS ENNEN ARVIOTA MUUTOS
Xanor Depot, alpratsolaami 0,5 mg + 1 mg Annoslasku 0,5 mg + 0,5 m
Ramipriili 10 mg 1 x 1 Annoslasku 5 mg x 1
Sepram, sitalopraami 30 mg 30 mg Annoslasku 20 mg x 1
Thyroxin, levotyroksiini 25 µg 2 ja 1 tablettia vuoropäivin Ei muutosta
Norvasc, amlodipiini 5 mg 1 + 0,5 Ei muutosta
Simvastatiini 20 mg 1 x 1 Ei muutosta
Novorapid Flexpen, aspartininsuliini 100 U/ml 4+14 yks./vrk Ei muutosta
Levemir Flexpen, detemirinsuliini 100 U/ml 104 yks. aamuisin Ei muutosta
Trajenta, linagliptiini 5 mg 1 x 1 Ei muutosta
Vagifem, estradioli 10 µg eom. Ei muutosta
Calcichew D3 Extra, kalsium/D-vitamiini 500 mg+20 µg 1 x 1 Ei muutosta
TARVITTAESSA    
Felden, piroksikaami 0,5 % geeli eom. Ei muutosta
Pandol Forte, parasetamoli 1 g 1 x 1-3 Ei muutosta
Rautavalmiste 1 x 1 Ei muutosta