Fimea: Porvoon onnettomuus oli monen sattuman summa – Korjaaviin toimiin ryhdyttiin heti
Apteekkityö - 11.02.2025 at 10:16
Fimea on tehnyt apteekin kanssa tiivistä yhteistyötä tapahtumien selvittämiseksi. Korjaavat toimenpiteet aloitettiin välittömästi.
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea on selvittänyt Porvoossa sattunutta tapausta, jossa lääkepullo räjähti porvoolaisen naisen käteen viime torstaina, kun tämä istui lapsensa kanssa autossa.
Nainen sai räjähdyksestä vammoja ja hänen autonsa ikkuna rikkoutui. Lapsi selvisi vammoitta.
Kyseessä oli antibiootti, joka sekoitetaan apteekissa veteen ennen kuin se annetaan asiakkaalle. Porvoolaisnaiselle annettuun pulloon oli virheellisesti sekoitettu veden sijaan vetyperoksidia.
Kyseessä oli inhimillinen virhe.
Fimea kävi maanantaina apteekissa, jossa tapahtumat käytiin läpi yhdessä apteekkarin ja proviisorin kanssa. Samalla Fimea selvitti apteekin prosessin lääkkeen sekoittamisessa ja kävi vielä läpi toimintaohjeet, vastuut ja perehdytyskäytännöt.
– Apteekissa oli ryhdytty välittömästi tapahtuneen jälkeen varotoimiin, joihin osallistui jokainen apteekin ammattilainen osaltaan, kertoo Fimean jaostopäällikkö Pirjo Rosenberg.
Korjaavat toimenpiteet tehty
Heti onnettomuuden jälkeen apteekissa siirrettiin lääkkeen sekoittamisessa käytetty annospumppupullo sekä kaikki saman erän vesipullot ja Orionin valmisteet karanteeniin.
Lääkkeet palautettiin myyntiin myöhemmin, kun kävi ilmi, ettei niissä ollut vikaa.
Viikonvaihteen aikana antibioottien sekoittamiseen käytettävää prosessia on tarkistettu apteekissa niin, ettei sekaannuksen vaaraa jatkossa ole. Fimea on tarkistanut uuden prosessin, tilat ja välineet eikä niissä Rosenbergin mukaan havaittu huomautettavaa.
Yksityiskohtien selvittely jatkuu vielä, ja apteekki raportoi korjaavien ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden toteuttamisen Fimealle vielä kirjallisesti.
– Onnettomuus on ollut monen onnettoman yhteensattuman summa. En muista, että tällaista olisi koskaan aiemmin tapahtunut, Rosenberg sanoo.