Hyppää sisältöön

VAHINKO, lipsahdus, virhe, erehdys, unohdus, poikkeama… Moni sana kuvaa inhimillistä virhettä. Mokata voi eri tavoin, mutta onnistumiseen on vähän vaihtoehtoja  ainakin lääkitysturvallisuudessa. Potilaan on saatava oikeaan sairauteen oikea lääke oikeaan aikaan oikealla annoksella ja oikeassa antomuodossa.

Lipsahdukset ja huolimattomuusvirheet ovat tahattomia toiminnan poikkeamia. Usein taustalla on tekijä, joka vie hetkeksi huomion. Pienet lipsahdukset eivät aina aiheuta haittaa. Niitä sattuu ja korjataan jatkuvasti. Joskus pienellä virheellä voi kuitenkin olla isot seuraukset. 

Virhepäätelmät ovat ajattelun erehdyksiä. Luulemme tietävämme tai muistavamme jotain, joka ei pidäkään paikkaansa. Taustalla voi olla puutetta osaamisessa, ulkoista painetta tai matala vireystila. Virhepäätelmä voi viivästyttää hoitoa tai johtaa väärän hoidon valintaan.

Turvallisuuskriittisillä aloilla puhutaan vaaratapahtumista, joita koskaan ei pitäisi tapahtua. Tapahtuessaan nämä voivat johtaa vakaviin seurauksiin. Tällaiset virheet ovat aina vältettävissä huolellisemmin toimien. Potilaan tai asiakkaan oikein tunnistaminen on aina välttämätöntä: Lääkeaineallergiat pitää aina tarkistaa ennen lääkkeen määräämistä tai antamista. Kirurgi ei saa leikata väärää puolta. 

POTILASTURVALLISUUDEN varmistamisessa virheiden välttämiseksi tarvitaan koko järjestelmän kattavia toimia ja suojauksia, jotta hoito, hoiva, palvelu ja potilaan oma toiminta ovat turvallista. Uuden kansallisen asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian tavoite on, että vältämme vältettävissä olevan haitan. Haluamme olla turvallisuuden mallimaa ja liittyä näin Maailman terveysjärjestön (WHO) potilasturvallisuuden toimintaohjelmaan.

Strategiassa on neljä kärkeä: potilaiden ja asiakkaiden osallisuuden vahvistaminen, henkilöstön hyvinvointi ja osaaminen, turvallisuuden asettaminen etusijalle kaikissa organisaatioissa sekä yhä parempi lääkitys-, laite- ja infektioturvallisuus. Strategian ohessa on toimeenpanosuunnitelma.

Hyppää kyytiin, tehdään yhdessä Suomesta turvallisuuden mallimaa!

Kirjoittaja on Turun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan potilasturvallisuuden professori ja johtaa Pohjanmaan hyvinvointialueen Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskusta. 

Mitä mieltä olit artikkelista?

Agreed 0 times
Said to be thoughtful 0 times
Has raised questions 0 times
Disagreed 0 times