Otkesin raportin mukaan onnettomuuteen vaikutti moni seikka läpi hoitoketjun. Kuvituskuva ei liity tapaukseen. kuva: Eeva Anundi

Uutinen

Onnettomuustutkintakeskus: Satakunnan annosjakelupotilaan kuolema osoitti, että Valoa tarvitaan

13.02.2024 | 10:00

Teksti : Erja Elo

PÄIVITETTY 13.2. klo 11.45. Otkes suosittelee lääkitysturvallisuusohjelma Valon käyttöönottoa kaikilla hyvinvointialueilla, jotta vaaratilanteista kerättävä tieto hyödyttää kaikkia sote-toimijoita.

Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on julkaissut raportin Satakunnan hyvinvointialueella sattuneesta kuolemantapauksesta, joka liittyi lääkkeiden koneelliseen annosjakeluun.

Kotihoidon lääkäri oli määrännyt yli 90-vuotiaalle kotihoidon asiakkaalle uuden lääkkeen. Apteekki teki lääkkeestä pikatilauksen koneellista annosjakelua hoitavaan yritykseen, jossa asiakkaan lääkitys jaellaan valmiiksi annoksiin kahden viikon välein.

Tilausjärjestelmän vuoksi kaikki asiakkaan säännöllisesti käyttämät kymmenen lääkettä laitettiin hetkellisesti tauolle ja palautettiin takaisin, mutta yksi lääkkeistä jäi vahingossa palauttamatta.

Vajaat kaksi viikkoa myöhemmin asiakkaan terveydentila heikkeni ja hän joutui sairaalaan, jossa hän kuoli kaksi päivää myöhemmin.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa puuttuvan lääkkeen ja kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi.

Onnettomuuden taustalla monta syytä

Otkesin raportin mukaan onnettomuuteen vaikutti moni seikka läpi hoitoketjun.

Asiakkaan lääkitys ei ollut riittävän vakiintunut annosjakeluun. Edeltäneiden 10 kuukauden aikana hänen lääkevalikoimaansa oli tehty 14 muutosta ilman, että hänen soveltuvuuttaan annosjakeluun oltaisiin arvioitu uudelleen.

Raportin mukaan pikatilaus tehtiin apteekissa palveluntuottajan ohjeistuksesta poikkeavalla tavalla. Lääkkeiden tauottaminen ja palauttaminen sisältää lääkitysturvallisuusriskin.

Apteekissa ja kotihoidossa annosjakelulääkkeet tarkistettiin vertaamalla annosjakeluyksiköstä saapuneita lääkkeitä tilauksen tietoihin, mutta ei asiakkaan ajantasaiseen lääkityslistaan. Otkesin mukaan poikkeamatietojen jakaminen apteekin ja kotihoidon välillä ei ollut systemaattista.

Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi Otkes suosittelee, että STM selvittää annosjakelun käytössä olevien tietojärjestelmien kehittämistarpeet ja huolehtii, että tiedon välittymiseen on selkeät toimintamallit ja että toimintatavat päivitetään ajan tasalle. Lisäksi Fimean on huolehdittava apteekkien omavalvonnan kehittämisestä.

Otkes suosittelee myös, että tiedon jakamisessa organisaatioiden välillä hyödynnetään jatkossa Apteekkariliiton sekä Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen luomaa Valo-lääkitysturvallisuusohjelmaa kaikilla hyvinvointialueilla.

Valo-ohjelma lisää lääkitysturvallisuutta

Apteekkariliitto pitää tapausta erittäin ikävänä ja surullisena. Useiden tutkimusten mukaan koneellinen annosjakelu parantaa merkittävästi lääkitysturvallisuutta verrattuna lääkkeiden jakamiseen käsin.

– On tärkeää, että nyt on perusteellisesti ja huolellisesti selvitetty, miksi näin on päässyt käymään. Otkesin raportissa nostetut huomiot tulevat varmasti parantamaan lääkitysturvallisuutta. Apteekkeja on ohjeistettu ja tietojärjestelmiä kehitetty niin, että ongelma ei enää toistu pikatilauksen kanssa, sanoo asiantuntijaproviisori Tiina Koskenkorva Apteekkariliitosta.

Koskenkorva on ollut kehittämässä Valo-ohjelmaa, jonka tavoitteena on edistää avohoidon asiakkaiden ja potilaiden turvallista lääkehoitoa. Osana ohjelmaa apteekit on koulutettu käyttämään vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiProa.

– HaiPron kautta voidaan raportoida lääkehoidossa ilmeneviä poikkeamia ja ennaltaehkäistä riskitilanteita. Lääkitysturvallisuus perustuu aina usean eri toimijan, kuten lääkärien, kotihoidon ja apteekkien väliseen yhteistyöhön. Teemme jatkuvasti työtä sen eteen, että jos jossain havaitaan lääkitysturvallisuusriski, tätä tietoa jaetaan apteekkien ja myös muiden sote-toimijoiden välillä, hän sanoo.

Koskenkorva kertoo, että monilla hyvinvointialueilla apteekit ja sote-toimijat ovat lisänneet tai kehittäneet uusia yhteistyötapoja annosjakelun turvallisuuden edistämiseksi.

Usealla hyvinvointialueella on järjestetty esimerkiksi yhteistä annosjakelukoulutusta. Esimerkiksi Keusotessa on perustettu apteekkien annosjakeluvastaavien ja hyvinvointialueen yhteinen annosjakelun kehittämistyöryhmä

– Satakunnassa yhteistyötä on merkittävästi lisätty hyvinvointialueelle palkattujen lääkitysturvallisuusasiantuntijoiden myötä. Siellä on esimerkiksi pilotoitu toimintamallia, jossa apteekin asiantuntija käy auditoimassa sosiaalihuollon yksiköiden annosjakeluprosessia hyödyntäen apteekkien Turvallisen lääkehoidon tuki -työkalua, Koskenkorva sanoo.

Koneellisesti annosjaeltujen lääkkeiden tarkastaminen apteekissa ennen käyttäjälle toimittamista on kriittinen vaihe. kuva: Olli-Pekka Latvala

STM: Annosjakelu säästää hoitohenkilökunnan aikaa

Asiantuntija Aleksi Westerholm sosiaali- ja terveysministeriöstä kertoo, että Otkesin suositusten aiheet on tunnistettu ministeriössä ja niitä on osin suunniteltu toteutettavaksi tällä hallituskaudella osana ministeriön Lääkkeet- ja apteekkitalous -hanketta.

Lääkeasioiden uudistuksen keskeisenä tavoitteena on varmistaa rationaalisen lääkehoidon toteutuminen. Tavoitteena on parantaa väestön terveyttä ja toimintakykyä, lääkehoitojen vaikuttavuutta, turvallisuutta ja laatua, sekä taloudellisuutta, yhdenvertaisuutta ja saatavuutta.

– Lääkkeiden annosjakelusta on myös oma hallitusohjelmakirjauksensa. Sitä tulisi kehittää edelleen lääkitysturvallisuuden ja henkilöstöresurssien tehokkaan käytön lisäämiseksi, hän sanoo.

Westerholm korostaa, että annosjakelu on vakiintunut tapa jakaa esimerkiksi hoivakodissa asuvien tai kotihoidon piirissä olevien lääkkeet. Sen piirissä on Suomessa tällä hetkellä yli 110 000 henkilöä.

– Koneellinen annosjakelu säästää merkittävästi hoitohenkilökunnan aikaa. Se on tärkeää tässä hetkessä, kun Suomessa puhutaan paljon henkilökunnan riittävyydestä ja tehokkuuden lisäämisestä. Jos verrataan koneellista annosjakelua siihen, että lääkkeet jaetaan käsin dosettiin, tämä on erittäin turvallinen ja kustannustehokas tapa.

Fimea: Annosjakelussa on kehitettävää

Fimea kannattaa kaikkia Onnettomuustutkintakeskuksen raportin sisältämiä turvallisuussuosituksia.

– Suositukset ovat konkreettisia ja käytännöllisiä, ja toteutuessaan ne edistävät lääkehoidon turvallisuutta koneellista annosjakelua käyttävillä potilailla, toteaa johtava asiantuntija Juha Sinnemäki Fimeasta.

Hän korostaa, että koneellisesti annosjaeltujen lääkkeiden tarkastaminen apteekissa ennen käyttäjälle toimittamista on kriittinen vaihe.

– Fimea tulee kiinnittämään jatkossakin huomiota siihen, että koneellisesti annosjaellut lääkkeet tarkastetaan apteekeissa luovutuskuntoon potilaan ajantasaista lääkityslistaa vasten, eikä esimerkiksi annosjakeluyksikön toimittamaa lääkityslistaa vasten.

Valvonnan lisäksi Fimea tulee ohjaamaan apteekkeja annosjakelutoiminnan ja lääkitysturvallisuuden varmistamisen parantamisessa.

Fimean ylijohtajan Eija Pelkosen mukaan annosjakelun kehittämiselle on hyvät edellytykset. Pohjana kehittämistoimille on tuoreita selvityksiä sekä Fimealta että lääkeasioiden uudistuksen koordinaatioryhmän alaiselta apteekkijaokselta.

Selvityksissä on nostettu esiin kehittämisehdotuksia, jotka ovat osin samoja kuin Otkesin nyt esittämät turvallisuussuositukset.

– Asiantuntijoiden laatimien ehdotusten pohjalta annosjakelun ja sen turvallisuuden kehittämiselle on olemassa erinomainen pohja. Työ olisi mahdollista käynnistää hyvinkin nopeasti, ja siten vastata hallitusohjelman tärkeään tavoitteeseen lääkitysturvallisuuden ja henkilöstöresurssien tehokkaan käytön lisäämisestä. Myös toinen tärkeä hallitusohjelman lääkkeisiin liittyvää tavoite, iäkkäiden ja monisairaiden lääkitysturvallisuuden parantaminen, liittyy osaltaan annosjakelutoiminnan kehittämiseen, Pelkonen toteaa.

Uutinen on päivitetty 13.2. klo 11.45 lisäämällä Fimean ja STM:n osuudet.