Apteekit raportoivat viime vuonna yli 12 000 HaiPro-vaaratapahtumaa – eniten ilmoituksia reseptintoimituksista ja annosjakelusta

Ilmoitusaktiivisuus on kasvanut aiemmista vuosista selvästi. Lääkkeiden annosjakelun riskikohtia ovat etenkin erikoisannostelut, lääkkeiden saatavuushäiriöt sekä puutteet lääkityslistoissa.

Apteekit raportoivat viime vuonna yli 12 000 vaaratapahtumaa, mikä on noin 2 000 enemmän kuin edeltävänä vuonna. 

Vaaratapahtumailmoitusten määrän kasvu ei kuitenkaan tarkoita, että vaaratapahtuminen määrä olisi kasvanut.

– Aktiivinen ilmoittaminen voi kertoa enemmänkin apteekkien kehittyvästä turvallisuuskulttuurista ja siitä, että poikkeamia on opittu havaitsemaan, arvioi Apteekkariliiton asiantuntijafarmaseutti Marjo Vainio.

HaiPro-ilmoitusten tekeminen on ollut mahdollista apteekeissa syyskuusta 2021 lähtien, jolloin yli 800 Apteekkariliiton jäsenapteekkia ja sivuapteekkia liitettiin osaksi järjestelmää. 

Vuonna 2023 tehdyistä HaiPro-vaarailmoituksista kaksi kolmasosaa liittyi reseptintoimituksiin ja noin kuudesosa lääkkeiden koneelliseen annosjakeluun.

HaiPro-aineistosta kootun Valo-raportin mukaan annosjakelun tyypillisiä riskikohtia ovat erikoisannostelut, lääkkeiden saatavuushäiriöt sekä puutteet ajantasaisen lääkityslistan saatavuudessa. 

– Annosjakelussa lääkitysturvallisuus perustuu kaikkien siihen osallistuvien toimijoiden yhteistyöhön. Valo-raporttien tarkoitus on jakaa tietoa riskeistä ja kehittämistoimista. Yhdenmukaisten käytäntöjen ohjaamiseksi tarvitaan myös kansallista kehittämistä, Vainio sanoo.

Annosjakelun riskikohdat kuntoon  

Lääkkeiden erikoisannostelu tarkoittaa poikkeavaa annostusten tilaamista esimerkiksi silloin, kun asiakkaan lääkityksessä tapahtuu muutos annosjakelujakson aikana.

– Annosjakelussa muutokset ovat riski. Apteekeissa on tärkeää aina tarkistaa muutokset ajantasaista lääkityslistaa vasten, Vainio neuvoo.

Myös lääkkeiden saatavuushäiriöiden lisääntyminen vaikuttaa väistämättä annosjakeluyksiköiden lääkevalikoimaan. Annosjakelu voi altistua poikkeamille, kun lääkkeitä saatavuushäiriötilanteessa korvataan toisella lääkevalmisteella tai vahvuudella tai kun alkuperäinen valmiste palautetaan annosjakeluun.

Keskeistä on, että lääkitystieto, jonka perusteella lääkkeet tilataan ja jaellaan, on oikein ja ajantasainen. Apteekkiin tulee toimittaa tieto kaikista muutoksista hyvissä ajoin ennen kuin apteekki tekee tilauksen annosjakeluyksikköön. Tilausta varten apteekki tarvitsee ajantasaisen lääkityslistan ja sitä vastaavat reseptit. 

– On yleinen tilanne, että lääkityslistan ja reseptien tiedot eivät ole yhdenmukaiset, jolloin ajantasaisesta ja oikeasta lääkitystiedosta ei ole varmuutta. Näissä tilanteissa asia tulee varmistaa lääkäriltä tai hoitoyksiköstä sovittujen käytäntöjen mukaisesti, Vainio kertoo.